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O preenchimento correto e completo possibilitará o estudo em
várias seguradoras e garantirá a cobertura na opção
escolhida. |
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Solicitante: |
Revenda / Vendedor: |
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Telefone: |
Celular: |
Fax: |
E-mail: |
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Proprietário: |
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Pessoa
Física Pessoa
Jurídica Órgão
Público |
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Relação entre segurado e proprietário: |
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O Mesmo
Cônjuge
Filho/Enteado
Sócio
Irmão(a)
Empregado
Outros.: |
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Região de maior circulação: |
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Cep: |
Cidade: |
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Dados do veículo: |
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Fabricante: |
Modelo:
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Potência: 1.0
1.8
Outras.:
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Portas: 2
4 |
Veículo 0km? |
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Ano de Fabricação e modelo: / |
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Combustível: |
Tração: |
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Alarme: |
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Não Possui
Original
Instalado
Localizador
Bloqueador Bloqueador
Outro.: |
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Quitado: |
Há quantos veículos na residência?
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Opcional: |
Ar condicionado
Dir. Hidráulica
Câmbio Aut.
Banco de Couro
Air Bag
Outros:
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Equipamentos adaptados |
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Carroceria: |
Kit Gás |
Tipo: |
Outro/Valor: |
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R$ |
R$ |
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R$ |
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Utilização Comercial |
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Taxi
Locadora Outro: |
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Seguro |
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Seguro novo
Ren. Seguradora.:
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Atual Classe de Bônus: |
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1 - 10% (1° renov) |
2 - 15% (2° renov) |
3 - 20% (3° renov) |
4 - 25% (4° renov) |
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5 - 30% (5° renov) |
6 - 35% (6° renov) |
7 - 35% (7° renov) |
8 ou mais |
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Quantos sinistros foram indenizados durante a vigência?
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Cód. Ident.: |
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Principal Condutor: |
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Sexo: |
Ano 1° CNH: |
Data de Nascimento: |
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Estado civil: |
Profissão: |
Relação com segurado: |
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Estacionamento Fechado no Trabalho: |
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Sim
Não
Não
Trabalha
Não
utiliza para este fim |
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Reside e trabalha no mesmo município?
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Quilometragem média mensal: |
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500KM
500 a
1500KM
Acima de
1500KM |
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Idade dos filhos não condutores: |
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Sexo/Idade |
Sexo/Idade |
Sexo/Idade |
Sexo/Idade |
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Estuda? |
Estacionamento fechado? |
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Não
Manhã
Tarde
Noite |
Sim
Não
Não
utiliza para este fim |
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Reside em: |
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ou |
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Demais condutores: |
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Sexo |
Nascimento |
Estado Civil |
Relação com segurado |
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Coberturas e Importâncias Seguradas: |
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compreensiva,
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Inc. Roubo
Apenas RCFV |
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Danos materiais de: |
Danos corporais: |
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R$ |
R$ |
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APP.: |
Carro reserva: dias |
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Informações adicionais, indispensáveis para veículos. |
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CPF.: |
Placa: |
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Chassi: |
Cor: |
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Bancos em que possui conta corrente: |
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